대장내시경 검사 중 용종이 발견되면 절제술을 시행하고, 이후 조직검사를 진행하게 됩니다. 종종 결과에 따라 진단서 상에 직장의 악성 신생물이라 기재되는 경우들이 있는데요. 이는 의학적으로 직장암에 해당하며, 가입된 담보에 따라 일반암 진단비 청구가 가능합니다.
그러나 현실에서는 침윤이 기준 이하라는 점을 근거로 보험사에서 악성으로 인정하지 않고 소액암으로 지급하는 경우가 많습니다. 그래서 오늘은 직장암 C20 코드에도 일반암 인정받지 못한 경우 대처하는 방법에 대해 자세히 알려드릴 테니 참고하셔서 많은 도움이 되시길 바라겠습니다.
진단서에 직장의 악성 신생물로 명확히 기재되어 있음에도 보험사는 병리 소견 중 침윤 깊이, 병기, 치료 방법 등을 이유로 일반암 해당 여부를 부인하는 경우가 많습니다. 특히 점막 또는 점막하층에 국한된 병변이라는 이유로 제자리암이나 경계성 종양에 가깝다는 논리를 제시하기도 하는데요. 그러나 질병코드가 C20으로 확정되었다면 이는 악성 신생물에 해당하며, 직장암에 해당됩니다. 따라서 보험사가 부지급 의견을 제시했을 경우에는 그에 따른 대처를 하여 일반암 인정 받으시는 것이 중요합니다.
보험사가 직장암 진단비를 감액 지급하는 가장 큰 이유는 보통 병리 보고서 해석 차이에서 빈번하게 발생합니다. 침윤된 정도가 깊지 않다는 이유로 질병분류 자체를 문제 삼는 경우가 대표적인데요.
이런 상황에서는 진단서뿐 아니라 조직검사 결과지, 병리 판독지 등을 통해 암세포의 침윤 상태를 입증하셔야 합니다. 참고로 KCD 기준상 직장의 악성 신생물 분류가 명확하다면, 병기나 초기 여부와 관계없이 일반암 지급 대상입니다. 따라서 보험사에서 직장암으로 인정하지 않는 사유를 명확히 하여 그에 맞는 대처를 하시는 것이 무엇보다 중요하며, 혼자서 진행하시기 어려운 경우에는 전문 손해사정사의 도움을 통해 진행하시는 것이 현실적으로 바람직한 해결방법입니다.
손해사정 사례
대장내시경에서 용종 절제 후, 조직검사를 거쳐 직장의 악성 신생물 진단이 내려졌으나 침윤 깊이가 얕다는 이유로 일반암 진단비를 받지 못한 의뢰인의 보상을 재청구 진행한 든든한손해사정 실제 사례입니다.
사건개요
의뢰인께서는 건강검진으로 대장내시경을 받으셨는데, 직장의 용종이 발견되어 절제술을 받습니다. 조직검사 결과에서 악성이 확인되었고, 직장의 악성 신생물 C20 진단을 받게 되는데요. 그래서 의뢰인은 직장암 진단비를 청구하셨으나, 보험사에서 점막하층 상부에만 국한된 초기 단계(pT1)라는 사유로 10~20%만 지급하겠다고 제시한 상황이었습니다.
중요사항
동일한 C20 코드의 직장암이어도 보험사에서는 의뢰인의 사례와 같이 세포의 분화도나 침윤 깊이에 따라 보험금을 달리 인정하는 경우가 있습니다. 이렇게 침윤으로 문제를 삼을 경우에는 종양이 점막층을 뚫고 점막하층(SM1)까지 명백히 침윤되었다는 사실을 입증하여 재청구를 진행하시면 됩니다.
손해사정 결과
부지급 되었던 의뢰인의 질병 진단비 100% 지급 손해사정 종결했습니다. 병리 보고서 재판독 및 의학적 소명을 진행하여 직장암 C20 진단비 인정받은 사례였습니다.
C20인 직장의 악성 신생물로 진단비 청구했으나 부지급이 결정되었을 때 대처하는 방법에 대해 자세히 알아봤습니다. 많은 도움이 되셨길 바라며, 더 궁금하신 내용이 있으시거나 무료상담 원하시는 분께서는 카카오톡 / 전화 / 문자 등 편하신 방법으로 문의주시면 친절히 답변드리도록 하겠습니다. | 
